Ablazione termica della mucosa ureterale distale come tecnica elettiva nella nefroureterectomia laparoscopica per il carcinoma pelvico renale: risultati preliminari

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INTRODUZIONE: Sebbene la nefroureterectomia laparoscopica sia una procedura accettata per il trattamento del carcinoma uroteliale della pelvi renale o dell'uretere medio e prossimale, il modo di eseguire l'ureterectomia distale vicino alla mucosa perimeatica della vescica è controverso. Lo scopo di questo studio era di testare l'efficacia di una tecnica progettata per distruggere la mucosa ureterale e la mucosa perimetrale della vescica mediante termoablazione.

METODI: Sono stati trattati un totale di 27 pazienti con neoplasia uroteliale. La dimensione media dei tumori era di 3,2 cm (intervallo 0,3-6 cm). La citologia urinaria era positiva e nessuno dei tumori era classificato come maligno a basso grado. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ablazione termica dell'uretere distale e della mucosa perimetica della vescica con un elettrodo Bugbee attraverso un cistoscopio. L'elettrodo è stato introdotto per 6 cm nel lume ureterale distale e quindi estratto con un movimento rotatorio continuo, con una potenza di elettrocoagulazione di 40 watt somministrata alla velocità di 3 secondi per cm. La mucosa perimetale è stata folgorata con lo stesso elettrodo ed è stata eseguita la nefroureterectomia laparoscopica.

RISULTATI: Non si sono verificate complicanze intraoperatorie. Il periodo medio di follow-up è stato di 5,2 anni (intervallo da 3 mesi a 14 anni). Tre pazienti sono morti a causa della progressione della malattia. Dei restanti 24 pazienti, 9 presentavano recidive di neoplasia uroteliale nella vescica; nessuno era nel perno ureterale o nella mucosa perimetale. Gli altri 15 pazienti erano asintomatici e liberi da malattia alla valutazione finale.

CONCLUSIONE: L'ablazione termica della mucosa ureterale distale semplifica la tecnica della nefroureterectomia laparoscopica per il carcinoma pelvico renale e diminuisce il rischio di diffusione delle cellule tumorali.

PAROLE CHIAVE: Distacco ureterale laparoscopico; Nefroureterectomia laparoscopica; Carcinoma pelvico renale.

CORRISPONDENZA: Prof. José Gabriel Valdivia-Uría, MD, Urbanización Santa Fe, calle 4a, no 13, Cuarte de Huerva 50410, Saragozza, Spagna ().

CITAZIONE: UroToday Int J. 2010 aprile;3(2). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.04.12

ABBREVIAZIONI E ACRONIMI: TUR, resezione transuretrale

INTRODUZIONE

È stato dimostrato che lasciare il segmento distale dell’uretere durante la nefroureterectomia per il trattamento del carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore determina un’elevata incidenza di recidiva del cancro sia nel residuo ureterale che nella mucosa perimetale [1]. Tra il 30% e il 75% dei pazienti rischiano una recidiva del cancro nell’uretere in eccesso [2]. La recidiva è maggiore nei tumori ad alto grado e quando la citologia urinaria è positiva (60%) rispetto a quando la citologia è negativa (17%) [3,4]. Pertanto, la nefroureterectomia radicale è indicata per i pazienti con tumori ad alto grado.

La rimozione completa, in blocco, del rene, dell'uretere e di una cuffia della parete perimetale della vescica è l'obiettivo oncologico primario nella chirurgia radicale del carcinoma uroteliale di alto grado del tratto urinario superiore. Lo scopo è quello di evitare qualsiasi rischio di diffusione del tumore dovuto a possibili perdite di urina attraverso lo spazio retroperitoneale.

Nel 1991, Clayman e colleghi [5] realizzarono la prima nefroureterectomia laparoscopica per il trattamento del carcinoma uroteliale del tratto urinario superiore. Quattro anni dopo, hanno dimostrato che questa tecnica non aumentava il rischio di disseminazione o di recidiva del tumore [6].

Sono state proposte diverse tecniche per ottenere il distacco ureterale della vescica nel modo più semplice. Queste tecniche sono state raggruppate in 5 tipi diversi più altre varianti aggiunte. La tecnica più sicura è la rimozione a cielo aperto e in blocco del rene, dell'uretere e della cuffia della parete vescicale, dopo il completamento della nefroureterectomia laparoscopica. Un'altra tecnica più sofisticata prevede il distacco e la legatura laparoscopica transvescicale dell'uretere, che comprende il posizionamento di 1-3 trocar nella vescica. Ulteriori metodi più semplici consistono nel suturare e sezionare l'imbuto ureterovescicale con uno strumento Endo GiaTM o un sistema simile e nel sigillare e sezionare le strutture con uno strumento LigaSure AtlasTM o simile. Altri metodi proposti di resezione del meato ureterale, spennamento ureterale e stripping ureterale vengono utilizzati raramente.